CESMVA

REFLEXIONS ENTORN EL TDAH

Conferència presentada a l'escola de l'ACPP el dia 4-10-2011 per Pilar Barbany.

No hi ha cap dubte que el diagnòstic d'aquest transtorn genera controvèrsia entre professionals de diferent marc teòric, com passa amb d'altres transtorns mentals.

Així, símptomes, com la inatenció, la inquietud motora o les conductes d'oposició que per nosaltres poden ser senyals de malestar psíquic en el nen, ocasionat per multiplicitat de factors, cada cop més, pels pares que ens consulten i pels mestres amb els que tenim coordinació, configuren tant ràpidament un diagnòstic, que obstaculitza les possibilitats d'explorar la subjectivitat del nen i de les relacions familiars.

Faré una breu exposició de com es veu aquest transtorn des del model cognitiu-conductual, després explicaré quina és al meu entendre la visió psicoanalítica i ho il·lustraré amb dos cassos clínics.

Començaré citant tres ratlles del que vaig llegir aquest passat mes de setembre en el diari 9Nou, en un monogràfic sobre medicina, Segons els científics més d'un 5% de la població infanto-juvenil està afectada pel TDA-H que és un transtorn neurobiològic amb base genètica que provoca un desequilibri significatiu d'alguns neurotransmissors del cervell, els símptomes es manifesten abans dels set anys i són hiperactivitat, impulsivitat i manca d'atenció.

Us faig també un breu resum del que diu la Guia de tractaments psicològics eficaços (Ed. Pirámide) per a la hiperactivitat. (Marc teòric cognitiu-conductual)

Criteris diagnòstics

Segons el DSM-IV, el TDA-H apareix en els primers anys de la infància i es caracteritza per la presència de tres símptomes fonamentals:

- Dèficit d'atenció

- impulsivitat

- hiperactivitat

En els primers anys predomina la hiperactivitat i la inatenció i a mesura que s'acosta l'adolescència, disminueixen aquests símptomes i augmenten les conductes impulsives.

Tot i que segons els criteris del DSM-IV no s'ha de diagnosticar abans dels 7 anys, els pares dels nens hiperactius detecten dificultats en els seus fills des que són molt petits, sobretot quan observen que no s'entretenen amb res i reclamen excessivament la seva atenció.

En quan a la tipologia de la hiperactivitat, predominen tres perfils de nens:

- el hiperactiu- impulsiu, que és el més conflictiu

- el que predomina la inatenció, més freqüent en nenes.

- i el tipus combinat: in-atent i hiperactiu, el més freqüent.

En quan a la Comorbilitat aquesta guia considera que els problemes que s'associen a aquest trastorn són freqüents i variats, els més importants són els trastorns de conducta, sobre tot l'oposicionisme, les dificultats d'aprenentatge i els trastorns emocionals, en especial l'ansietat i la depressió.

- Els trastorns de conducta s'expliquen, des d'aquest model teòric perquè els nens hiperactius presenten moltes dificultats per a captar adequadament les demandes socials de l'entorn i suprimir comportaments impropis, com molestar als companys, interrompre... aquests nens solen ser molestos, la qual cosa genera experiències socials negatives i rebuig. El nen amb TDA-H te menys oportunitats d'aprenentatge social i general que els nens normals.

- Les dificultats d'aprenentatge gairebé estan sempre presents en aquests nens. Les matemàtiques i la lecto-escritura són les més afectades pel dèficit d'atenció i per les estratègies d'aprenentatge poc pràctiques que utilitza el nen hiperactiu.

- Trastorns emocionals. El comportament molest fa que amb el temps es vagin acumulant molts retrets i comentaris negatius sobre la seva conducta i el que és pitjor, sobre la seva persona. El nen hiperactiu va configurant una opinió negativa de sí mateix com a resultat del que els demés li expressen. Així, la depressió, sol ser el resultat del dèficit d'autoestima, dels canvis d'humor, de la irritabilitat i de la poca tolerància a la frustració, així com del rebuig o aïllament en l'escola del qual és objecte. Altres problemes emocionals en aquests nens són les respostes d'ansietat i les alteracions psicosomàtiques així com una tendència mol alta a patir accidents.

Respecte de l'epidemiologia, explica que les taxes de prevalença d'aquest transtorn són entorn al 5% de la població. Si el diagnòstic es fa amb criteris de la CIE-10 baixa aquesta taxa i se situa en nivells del 1 al 2% de la població. Si les dades provenen de pares i professors el percentatge pot augmentar fins a un 20%. En quan a la distribució per sexes la ràtio nens/nenes és de 4 a 1. La taxa de prevalença en adults s'estima en un 2% per cent, al contrari del que es pensava, hi ha un grup de pacients que continua sent hiperactiu en la vida adulta.

En quant al tractament la guia diu que s'ha de centrar en el nen, en els pares i en l'escola. En els nens s'instaurarà un tractament farmacològic i cognitiu-conductual individualitzat, pautes educatives pels pares i tècniques cognitiu-conductuals per aplicar a l'aula.

Fins aquí, he intentat resumir el model que s'està imposant actualment.

Com entenem aquest transtorn des de la perspectiva psicodinàmica,

El TDA-H és un conjunt de símptomes que són senyals, manifestacions de diferents patologies psíquiques o si es vol de diferents funcionaments mentals, i pot ser més o menys greu depenent de si interfereix molt o poc en el creixement mental del nen, si el va bloquejant, empobrint, i de com es vegin afectades les relacions familiars.

Als clínics d'orientació psicoanalítica, ens preocupa que avui en dia la psicopatologia en general i també la infantil estigui formada per diagnòstics que fonamentalment són un conjunt d'enunciats descriptius, que porten a que el pacient sigui catalogat pel símptomes que presenta i d'aquesta manera perdi la seva subjectivitat. Així, en lloc de parlar de que tal nen o tal pacient no para quiet, sembla que alguna cosa no el deixa tranquil, es baralla amb els companys, a classe no sembla interessar-li el que expliquen, o el veiem trist, te dificultats per... passem a dir al nen hiperactiu o al nen amb un TGD (transtorn general del desenvolupament), li passa tal cosa o tal altra.

Sabem també, que per a la psicologia dinàmica el símptoma és comunicatiu, és un senyal, que ens permet obrir una serie d'interrogants i fer hipòtesis sobre el que li podria estar passant al pacient, i a la seva família quan tractem nens. D'alguna manera els símptomes ens guien en la nostra funció comprensiva de les conductes i de les dificultats de les que ens parlen. Aquesta part comunicativa del símptoma que ens posa en alerta, com passaria amb la febre, de que quelcom no va a l'hora i cal explorar què passa, queda obturada, bloquejada, quan el que s'intenta ràpidament és fer un diagnòstic, classificar al pacient dins un determinat trastorn, pensant en les conductes i no en el que les origina, passant per alt el patiment del nen.

L'etiologia del trastorn és desconeguda, el que sí sabem és que intervenen varis factors d'ordre biològic, intrapsíquic, familiar i social que s'interrelacionen entre si

- D'una banda podem trobar que el nen presenti una immaduresa cerebral, pel que fa a les estructures del còrtex prefrontal, que fa que predomini tot el més emocional i impulsiu sobre el que és reflexiu.

- D'altra banda, les dificultats del medi que te cura del nen, és a dir la funció parental que conté i filtra els seus impulsos.

Aquests dos factors estan interrelacionats i es reforcen entre ells. Podem veure com qualsevol anomalia de tipus cerebral (encara que no sigui molt greu) desencadena molta ansietat en el medi i fa més difícil exercir les funcions de contenció. La resposta d'ansietat pot tenir forma de sobreprotecció: una mare que dóna atenció omnipotent i no permet que el nen vagi tolerant la frustració mica en mica i generant pensament, o bé forma de bloqueig: la mare angoixada i deprimida que no pot donar resposta a les demandes del seu fill.

En unes condicions ambientals “suficientment bones” el nen poc a poc va tolerant la frustració i pot anticipar en la seva absència a l'objecte de satisfacció en forma de representació i això és l'origen del pensament. Quan no és així, la conducta és la única via per evacuar l'ansietat.

Hi ha consens en que els casos que podem conceptualitzar d'hiperactius tenen els seus orígens en la problemàtica que apareix en les primeres etapes del desenvolupament, i comparteixen juntament amb els quadres psicosomàtics i les psicosis dificultats en l'establiment dels primers vincles.

Les investigacions de Peter Fonagy conclouen:

1. Que el transtorn del vincle produeix discontinuïtats en l'estructura del self i per tant discontinuïtats en la identitat.

2. Quan hi ha una pobre mentalització dels pares, freqüentment també la trobem en els fills i la interacció es dóna en termes físics i corporals

3. Quan no existeix la funció de mirall en la mare, reflectint els estats mentals del fill, predomina la evacuació de les tensions en forma somàtica i/o motriu.

La dificultat de l'hiperactiu de passar de la representació de cosa a la representació verbal, (que és la comunicació amb connotació simbòlica), fa pensar que la funció interpretativa materna no va assolir el seu objectiu, (les causes poden ser varies) el cas és que s'inscriu un dèficit d'experiència emocional. La ansietat no continguda, ni elaborada, provoca un buit, l'acció no cobra sentit ni significat, no deixa empremta que pugui conduir a la simbolització.

Aquest vincle precari amb l'objecte, fa que l'ansietat de separació present en el desenvolupament normal, sigui més intensa i difícil d'elaborar. Arriba un moment en que les fantasies d'abandonament s'incrementen, estimulades també perquè els pares no aguanten el fill i li ho verbalitzen de diferents maneres. Això fa que s'instauri un cercle viciós molt característic, en el que l'ansietat del nen provoca conductes massives, a les que els pares responen amb violència i rebuig, la qual cosa incrementa la desesperació i l'angoixa del nen.

També es pot contemplar la hiperactivitat com un fracàs de la posició depressiva i una defensa maníaca. S'erotitza l'excitació corporal, dificultant l'elaboració edípica. La descàrrega motriu pot ser una sortida que permet al nen evitar l'amenaça del pensament.

El símptoma de dèficit d'atenció

Segons el diccionari, l'”atenció” és un estat pel qual un individu augmenta la seva eficiència en concentrar alguns continguts psicològics, seleccionant algunes parts i inhibint d'altres.

Per tant, és un procés actiu, que protegeix del caos del mon extern i de l'intern, permetent il·luminar una part i deixar en penombra la resta.

Que li pot passar a un nen que te dificultats en anar construint aquesta capacitat?

Beatriz Janine contesta aquesta pregunta, enumerant diferents tipus de nens:

• Els que centren l'atenció en les sensacions i no en les percepcions i els afectes. Poden anar del replegament absolut, el cas de l'autisme, o nens que es fixen de manera làbil en les olors, sabors i passen amb facilitat d'un objecte a un altre.
• Els que atenen en relació a l'afecte però no al coneixement. Són nens que busquen l'aprovació afectiva del mestre però no el poden escoltar i saber el tema que explicava.
• Els nens en els quals predomina el desig de ser mirats, estan atents a que l'altra els miri i despleguen tota l'activitat buscant satisfer aquest desig.
• Aquells que no toleren la frustració i per tant només atenen a allò que saben que és fàcil i no fracassaran.
• Els que es refugien a un mon fantasmàtic. Els nens que somniem desperts i es construeixen un món més plaent que el que troben a fora.
• Nens que estan en estat d'alerta permanent, a vegades perquè han viscut situacions de violència. Molts nens adoptats que han passats per experiències traumàtiques en institucions, queden en aquest estat.
• Desatenció per desorganització greu del pensament. Hi ha nens que estan fent una estructuració psicòtica i és molt important fer el diagnòstic diferencial.
• Nens que no atenen perquè estan fent un procés de dol.

La importància del diagnòstic diferencial

Jo estic molt d'acord amb el que diu la Guia de Pràctica Clínica sobre el TDA-H que van elaborar professionals de la Fundació Eulàlia Torras de Bea, que es qüestionen si hi ha algun nen susceptible de ser diagnosticat de dèficit d'atenció i hiperactivitat, que explorat més enllà d'aquesta simptomatologia, no pateixi dificultats en la organització i diferenciació del seu pensament, un jo làbil i excessivament vulnerable, una identitat difusa així com dèficits en la vinculació i/o carències en les primeres etapes de la vida o en el decurs de la mateixa.

Consideren imprescindible fer un diagnòstic diferencial que investigui la vessant estructural de la personalitat donat que sota la mateixa presentació fenomenològica podem trobar:

- TGD, nens psicòtics o amb nuclis psicòtics

- Transtorns afectius, nens deprimits o amb ansietat

- Nens que han crescut sense límits o aquests han estat inadequats, incoherents o posats sense empatia

- Transtorns emocionals d'expressió somàtica.

- Carències afectives greus

- Transtorns neurològics
- Transtorn límit de la personalitat a partir dels 15 anys.

I es pregunten si les anomenades comorbilitats no seran patologies que causen els símptomes descrits en el Transtorn per dèficit d'atenció amb o sense hiperactivitat.

Ara passaré a exposar breument 2 cassos clínics per il·lustrar el que acabo d'exposar.

Cas Jonatan

En Jonatan,Tenia uns 9 anys quan els pares van consultar per indicació de l'escola, on es preguntaven si podia presentar un TDA-H

Els deien n que era un nen insegur, que no parava quiet, que es distreia amb els companys, xerrant, que no estava aprenent com caldria esperar, que ja des de primer els havien alertat. (estava fent 4rt.).

La mare el veu nerviós com ella y molt infantil.

De seguida em parla d'uns antecedents complicats.

Abans de quedar embarassada d'en Jonatan va tenir dos avortaments espontanis de 9 setmanes de gestació per causa desconeguda. Va passar tot l'embaràs angoixada per si el perdia i va néixer per cesària als set mesos de gestació. Recorda que en el moment del part, es va adormir per l'anestèsia sentint als metges dir que anessin ràpids si no la criatura podia morir.

Al despertar-se, el nen estava en l'incubadora, en el mateix hospital però en una altra planta i no el va poder conèixer fins al 5è. dia. Durant tot aquest temps ella no creia que fos viu.

Del primer any de vida, recorda les malalties: bronquitis i vòmits .

Als 5 anys va anar a una logopeda perquè li costava parlar bé i va millorar.

Explicaven també que tenia pors, li va costar molt dormir al seu llit, que es despertava dient que somniava coses que li feien por, però no sabia explicar el què.

Menjava molt, i la mare li semblava que això també podien ser nervis.

El que jo vaig observar era que el nen manifestava una inquietud motriu, tics, es mossegava les ungles, i tenia un joc molt dispers. No sabia perquè venia, a ell no li passava res, però no em va donar la sensació de que es defenses negant, si no de buidor, com si ell no tingués noció de que era una personeta, un nen, i com a tal li podien passar coses, bones, dolentes... i ens ho podiem parlar.

No jugava, ni dibuixava espontàniament, esperava que jo li manés de fer alguna cosa i llavors intentava complaure'm amb molta inseguretat. Semblava com si el seu mon intern, les fantasies, desigs, allò més genuí, estigues per construir.

La primera vinculació estava tenyida d'unes ansietats de mort importants. Podem entendre què difícil li podia ser a aquesta mare el poder contenir les ansietats de separació del seu fill quan per ella separar-se era equivalent a poder morir (pensem en els avortaments, en el part de risc). Per altra banda el pare era una figura poc present, i això dificultava el procés de triangulació necessari per a construir la personalitat del nen.

De fet, al llarg de les entrevistes mantingudes durant el tractament, es va poder veure com la mare mantenia una dependència i sobreprotecció extrema envers al fill, això li generava inseguretat i li dificultava construir una identitat separada de la mare amb la que pogués sostenir el desig d'aprendre i desenvolupar l'aparell de pensar per a frenar o contenir l'acció, la impulsivitat.

Cas Jordi

La mare em ve a veure després d'haver fet un llarg recorregut en diferents consultes. A l'escola li han dit que el seu fill té TDA-H perquè no para quiet, a la mestra no li fa cas, i no està atent, cosa que està comprometent els aprenentatges.

Aviat m'adono que li costa explicar-me coses del seu fill que te 6 anys. Porta molts informes, dels diferents professionals i de l'escola, però ella queda com bloquejada quan jo li demano què em parli d'ell. Quan se sent més confiada em pot dir que és un nen molt nerviós, com ella, que també perd els nervis quan no fa cas. Que no expressa el què sent encara que creu que és molt emotiu i sensible, és esquerp i no es mostra gelós envers al germà més petit però intueix que n'està. Quan va començar l'escola bressol, se'n anava amb tothom. Reconeix que ha sigut després de néixer el segon fill, amb el que es porta quatre anys, que s'ha adonat, al comparar-los, que no era normal el que li passava al nen.

De la història destaco que la mare va passar por a perdre'l durant l'embaràs ja que havia tingut un avortament espontani abans. Durant els quatre primers mesos del nen es va sentir molt deprimida, insegura, incapacitada i sense forces per tirar endavant. La seva mare havia mort dos anys abans i el dol per la seva pèrdua el va reconèixer al néixer el seu fill. Es va alleugerir d'aquests sentiments al portar en Jordi a la guarderia als 4 mesos.

Quan el nen tenia 2 anys va morir l'avi matern.

El pare, en aquest cas sí que estava força implicat en el tractament, estava preocupat pel comportament impulsiu, perquè no feia cas dels límits que se li posaven i pels rendiments escolars compromesos en aquells moments. En canvi a la mare li preocupava el molt que li costava el vincle amb aquest fill que el sentia tant distant.

Aquest distanciament el vaig viure jo en el tractament durant força temps. En Jordi entrava a les sessions i ràpidament es posava a jugar amb les seves joguines i no em tenia en compte per res. Jo posava paraules, descrivia el que jo veia i em mostrava interessada pel que ell feia.

En aquest cas, penso que sota els símptomes de dèficit d'atenció i hiperactivitat hi havien ansietats molt primitives que no havien pogut ser elaborades en la relació amb la mare, probablement a causa de la depressió que aquesta estava patint. Aquest nen es defensava de la manera que havia pogut: allunyant les emocions, desconnectant-se del patiment, ignorant a l'altre (pare/mare/mestra/terapeuta) tal com deuria sentir-se ell, inconscientment: ignorat.

Les entrevistes periòdiques amb els pares i el tractament individual que es va realitzar amb ell, va anar bé i un dia va fer un dibuix d'una gran balena amb un balenó petit i va explicar la següent història:

Hi havia una vegada un balenó que es va perdre menjant peixets, i li va preguntar a un dofí on estava la seva mare, li va dir a la esquerra, i no la veia i li va preguntar a un altra peix, i també li va dir: -a l'esquerra, i tampoc la veia i finalment va trobar un altra peix que li va dir :-allà abaix!

Gracies a tu dofí i als dos peixos, mamà estas aquí!

Podem pensar que aquest nen se'n adonava quan estava perdut, i havia trobat recursos, demanar ajuda als peixos, i al dofí, quan necessitava recuperar la mare, en lloc d'anar d'un lloc a l'altre movent-se per l'oceà sense saber què buscava.