REFLEXIONS ENTORN EL TDAH
Conferència
presentada a l'escola de l'ACPP el dia 4-10-2011 per Pilar Barbany.
No hi ha cap
dubte que el diagnòstic d'aquest transtorn genera controvèrsia
entre professionals de diferent marc teòric, com passa amb d'altres
transtorns mentals.
Així,
símptomes, com la inatenció, la inquietud motora o les conductes
d'oposició que per nosaltres poden ser senyals de malestar psíquic
en el nen, ocasionat per multiplicitat de factors, cada cop més,
pels pares que ens consulten i pels mestres amb els que tenim
coordinació, configuren tant ràpidament un diagnòstic, que
obstaculitza les possibilitats d'explorar la subjectivitat del nen i
de les relacions familiars.
Faré
una breu exposició de com es veu aquest transtorn des del model
cognitiu-conductual, després explicaré quina és al meu entendre la
visió psicoanalítica i ho il·lustraré amb dos cassos clínics.
Començaré
citant tres ratlles del que vaig llegir aquest passat mes de setembre
en el diari 9Nou, en un monogràfic sobre medicina, Segons els
científics més d'un 5% de la població infanto-juvenil està
afectada pel TDA-H que és un transtorn neurobiològic amb base
genètica que provoca un desequilibri significatiu d'alguns
neurotransmissors del cervell, els símptomes es manifesten abans
dels set anys i són hiperactivitat, impulsivitat i manca d'atenció.
Us faig també
un breu resum del que diu la Guia de tractaments psicològics
eficaços (Ed. Pirámide) per a la hiperactivitat. (Marc teòric
cognitiu-conductual)
Criteris
diagnòstics
Segons el
DSM-IV, el TDA-H apareix en els primers anys de la infància i es
caracteritza per la presència de tres símptomes fonamentals:
- Dèficit
d'atenció
- impulsivitat
-
hiperactivitat
En els primers
anys predomina la hiperactivitat i la inatenció i a mesura que
s'acosta l'adolescència, disminueixen aquests símptomes i augmenten
les conductes impulsives.
Tot i que
segons els criteris del DSM-IV no s'ha de diagnosticar abans dels 7
anys, els pares dels nens hiperactius detecten dificultats en els
seus fills des que són molt petits, sobretot quan observen que no
s'entretenen amb res i reclamen excessivament la seva atenció.
En quan a la
tipologia de la hiperactivitat, predominen tres perfils de nens:
- el
hiperactiu- impulsiu, que és el més conflictiu
- el que
predomina la inatenció, més freqüent en nenes.
- i el tipus
combinat: in-atent i hiperactiu, el més freqüent.
En quan a la
Comorbilitat aquesta guia considera que els problemes que s'associen
a aquest trastorn són freqüents i variats, els més importants són
els trastorns de conducta, sobre tot l'oposicionisme, les dificultats
d'aprenentatge i els trastorns emocionals, en especial l'ansietat i
la depressió.
- Els trastorns
de conducta s'expliquen, des d'aquest model teòric perquè els nens
hiperactius presenten moltes dificultats per a captar adequadament
les demandes socials de l'entorn i suprimir comportaments impropis,
com molestar als companys, interrompre... aquests nens solen ser
molestos, la qual cosa genera experiències socials negatives i
rebuig. El nen amb TDA-H te menys oportunitats d'aprenentatge social
i general que els nens normals.
- Les
dificultats d'aprenentatge gairebé estan sempre presents en aquests
nens. Les matemàtiques i la lecto-escritura són les més afectades
pel dèficit d'atenció i per les estratègies d'aprenentatge poc
pràctiques que utilitza el nen hiperactiu.
- Trastorns
emocionals. El comportament molest fa que amb el temps es vagin
acumulant molts retrets i comentaris negatius sobre la seva conducta
i el que és pitjor, sobre la seva persona. El nen hiperactiu va
configurant una opinió negativa de sí mateix com a resultat del que
els demés li expressen. Així, la depressió, sol ser el resultat
del dèficit d'autoestima, dels canvis d'humor, de la irritabilitat i
de la poca tolerància a la frustració, així com del rebuig o
aïllament en l'escola del qual és objecte. Altres problemes
emocionals en aquests nens són les respostes d'ansietat i les
alteracions psicosomàtiques així com una tendència mol alta a
patir accidents.
Respecte
de l'epidemiologia, explica que les taxes de prevalença
d'aquest transtorn són entorn al 5% de la població. Si el
diagnòstic es fa amb criteris de la CIE-10 baixa aquesta taxa i se
situa en nivells del 1 al 2% de la població. Si les dades provenen
de pares i professors el percentatge pot augmentar fins a un 20%. En
quan a la distribució per sexes la ràtio nens/nenes és de 4 a 1.
La taxa de prevalença en adults s'estima en un 2% per cent, al
contrari del que es pensava, hi ha un grup de pacients que continua
sent hiperactiu en la vida adulta.
En
quant al tractament la guia diu que s'ha de centrar en el nen,
en els pares i en l'escola. En els nens s'instaurarà un tractament
farmacològic i cognitiu-conductual individualitzat, pautes
educatives pels pares i tècniques cognitiu-conductuals per aplicar a
l'aula.
Fins aquí, he
intentat resumir el model que s'està imposant actualment.
Com
entenem aquest transtorn des de la perspectiva psicodinàmica,
El TDA-H és un
conjunt de símptomes que són senyals, manifestacions de diferents
patologies psíquiques o si es vol de diferents funcionaments
mentals, i pot ser més o menys greu depenent de si interfereix molt
o poc en el creixement mental del nen, si el va bloquejant,
empobrint, i de com es vegin afectades les relacions familiars.
Als clínics
d'orientació psicoanalítica, ens preocupa que avui en dia la
psicopatologia en general i també la infantil estigui formada per
diagnòstics que fonamentalment són un conjunt d'enunciats
descriptius, que porten a que el pacient sigui catalogat pel
símptomes que presenta i d'aquesta manera perdi la seva
subjectivitat. Així, en lloc de parlar de que tal nen o tal pacient
no para quiet, sembla que alguna cosa no el deixa tranquil, es
baralla amb els companys, a classe no sembla interessar-li el que
expliquen, o el veiem trist, te dificultats per... passem a dir al
nen hiperactiu o al nen amb un TGD (transtorn general del
desenvolupament), li passa tal cosa o tal altra.
Sabem també,
que per a la psicologia dinàmica el símptoma és comunicatiu, és
un senyal, que ens permet obrir una serie d'interrogants i fer
hipòtesis sobre el que li podria estar passant al pacient, i a la
seva família quan tractem nens. D'alguna manera els símptomes ens
guien en la nostra funció comprensiva de les conductes i de les
dificultats de les que ens parlen. Aquesta part comunicativa del
símptoma que ens posa en alerta, com passaria amb la febre, de que
quelcom no va a l'hora i cal explorar què passa, queda obturada,
bloquejada, quan el que s'intenta ràpidament és fer un diagnòstic,
classificar al pacient dins un determinat trastorn, pensant en les
conductes i no en el que les origina, passant per alt el patiment
del nen.
L'etiologia del
trastorn és desconeguda, el que sí sabem és que intervenen varis
factors d'ordre biològic, intrapsíquic, familiar i social que
s'interrelacionen entre si
- D'una banda
podem trobar que el nen presenti una immaduresa cerebral, pel que fa
a les estructures del còrtex prefrontal, que fa que predomini tot el
més emocional i impulsiu sobre el que és reflexiu.
- D'altra
banda, les dificultats del medi que te cura del nen, és a dir la
funció parental que conté i filtra els seus impulsos.
Aquests dos
factors estan interrelacionats i es reforcen entre ells. Podem veure
com qualsevol anomalia de tipus cerebral (encara que no sigui molt
greu) desencadena molta ansietat en el medi i fa més difícil
exercir les funcions de contenció. La resposta d'ansietat pot tenir
forma de sobreprotecció: una mare que dóna atenció omnipotent i no
permet que el nen vagi tolerant la frustració mica en mica i
generant pensament, o bé forma de bloqueig: la mare angoixada i
deprimida que no pot donar resposta a les demandes del seu fill.
En unes
condicions ambientals “suficientment bones” el nen poc a poc va
tolerant la frustració i pot anticipar en la seva absència a
l'objecte de satisfacció en forma de representació i això és
l'origen del pensament. Quan no és així, la conducta és la única
via per evacuar l'ansietat.
Hi ha consens
en que els casos que podem conceptualitzar d'hiperactius tenen els
seus orígens en la problemàtica que apareix en les primeres etapes
del desenvolupament, i comparteixen juntament amb els quadres
psicosomàtics i les psicosis dificultats en l'establiment dels
primers vincles.
Les
investigacions de Peter Fonagy conclouen:
1. Que el
transtorn del vincle produeix discontinuïtats en l'estructura del
self i per tant discontinuïtats en la identitat.
2. Quan hi ha
una pobre mentalització dels pares, freqüentment també la trobem
en els fills i la interacció es dóna en termes físics i corporals
3. Quan no
existeix la funció de mirall en la mare, reflectint els estats
mentals del fill, predomina la evacuació de les tensions en forma
somàtica i/o motriu.
La dificultat
de l'hiperactiu de passar de la representació de cosa a la
representació verbal, (que és la comunicació amb connotació
simbòlica), fa pensar que la funció interpretativa materna no va
assolir el seu objectiu, (les causes poden ser varies) el cas és que
s'inscriu un dèficit d'experiència emocional. La ansietat no
continguda, ni elaborada, provoca un buit, l'acció no cobra sentit
ni significat, no deixa empremta que pugui conduir a la
simbolització.
Aquest vincle
precari amb l'objecte, fa que l'ansietat de separació present en el
desenvolupament normal, sigui més intensa i difícil d'elaborar.
Arriba un moment en que les fantasies d'abandonament s'incrementen,
estimulades també perquè els pares no aguanten el fill i li ho
verbalitzen de diferents maneres. Això fa que s'instauri un cercle
viciós molt característic, en el que l'ansietat del nen provoca
conductes massives, a les que els pares responen amb violència i
rebuig, la qual cosa incrementa la desesperació i l'angoixa del nen.
També es pot
contemplar la hiperactivitat com un fracàs de la posició depressiva
i una defensa maníaca. S'erotitza l'excitació corporal, dificultant
l'elaboració edípica. La descàrrega motriu pot ser una sortida que
permet al nen evitar l'amenaça del pensament.
El símptoma
de dèficit d'atenció
Segons el
diccionari, l'”atenció” és un estat pel qual un individu
augmenta la seva eficiència en concentrar alguns continguts
psicològics, seleccionant algunes parts i inhibint d'altres.
Per tant, és
un procés actiu, que protegeix del caos del mon extern i de
l'intern, permetent il·luminar una part i deixar en penombra la
resta.
Que li pot
passar a un nen que te dificultats en anar construint aquesta
capacitat?
Beatriz Janine
contesta aquesta pregunta, enumerant diferents tipus de nens:
Els que
centren l'atenció en les sensacions i no en les percepcions i els
afectes. Poden anar del replegament absolut, el cas de l'autisme, o
nens que es fixen de manera làbil en les olors, sabors i passen amb
facilitat d'un objecte a un altre.
Els que
atenen en relació a l'afecte però no al coneixement. Són nens que
busquen l'aprovació afectiva del mestre però no el poden escoltar
i saber el tema que explicava.
Els nens
en els quals predomina el desig de ser mirats, estan atents a que
l'altra els miri i despleguen tota l'activitat buscant satisfer
aquest desig.
Aquells
que no toleren la frustració i per tant només atenen a allò que
saben que és fàcil i no fracassaran.
Els que es
refugien a un mon fantasmàtic. Els nens que somniem desperts i es
construeixen un món més plaent que el que troben a fora.
Nens que
estan en estat d'alerta permanent, a vegades perquè han viscut
situacions de violència. Molts nens adoptats que han passats per
experiències traumàtiques en institucions, queden en aquest estat.
Desatenció
per desorganització greu del pensament. Hi ha nens que estan fent
una estructuració psicòtica i és molt important fer el diagnòstic
diferencial.
Nens que
no atenen perquè estan fent un procés de dol.
La
importància del diagnòstic diferencial
Jo estic molt
d'acord amb el que diu la Guia de Pràctica Clínica sobre el
TDA-H que van elaborar professionals de la Fundació Eulàlia
Torras de Bea, que es qüestionen si hi ha algun nen susceptible de
ser diagnosticat de dèficit d'atenció i hiperactivitat, que
explorat més enllà d'aquesta simptomatologia, no pateixi
dificultats en la organització i diferenciació del seu pensament,
un jo làbil i excessivament vulnerable, una identitat difusa així
com dèficits en la vinculació i/o carències en les primeres etapes
de la vida o en el decurs de la mateixa.
Consideren
imprescindible fer un diagnòstic diferencial que investigui la
vessant estructural de la personalitat donat que sota la mateixa
presentació fenomenològica podem trobar:
-
TGD, nens psicòtics o amb nuclis psicòtics
-
Transtorns afectius, nens deprimits o amb ansietat
-
Nens que han crescut sense límits o aquests han estat inadequats,
incoherents o posats sense empatia
-
Transtorns emocionals d'expressió somàtica.
-
Carències afectives greus
I es pregunten
si les anomenades comorbilitats no seran patologies que causen els
símptomes descrits en el Transtorn per dèficit d'atenció amb o
sense hiperactivitat.
Ara passaré a
exposar breument 2 cassos clínics per il·lustrar el que acabo
d'exposar.
Cas Jonatan
En
Jonatan,Tenia uns 9 anys quan els pares van consultar per indicació
de l'escola, on es preguntaven si podia presentar un TDA-H
Els deien n que
era un nen insegur, que no parava quiet, que es distreia amb els
companys, xerrant, que no estava aprenent com caldria esperar, que ja
des de primer els havien alertat. (estava fent 4rt.).
La mare el veu
nerviós com ella y molt infantil.
De seguida em
parla d'uns antecedents complicats.
Abans de quedar
embarassada d'en Jonatan va tenir dos avortaments espontanis de 9
setmanes de gestació per causa desconeguda. Va passar tot l'embaràs
angoixada per si el perdia i va néixer per cesària als set mesos
de gestació. Recorda que en el moment del part, es va adormir per
l'anestèsia sentint als metges dir que anessin ràpids si no la
criatura podia morir.
Al
despertar-se, el nen estava en l'incubadora, en el mateix hospital
però en una altra planta i no el va poder conèixer fins al 5è.
dia. Durant tot aquest temps ella no creia que fos viu.
Del primer any
de vida, recorda les malalties: bronquitis i vòmits .
Als 5 anys va
anar a una logopeda perquè li costava parlar bé i va millorar.
Explicaven
també que tenia pors, li va costar molt dormir al seu llit, que es
despertava dient que somniava coses que li feien por, però no sabia
explicar el què.
Menjava molt, i
la mare li semblava que això també podien ser nervis.
El que jo vaig
observar era que el nen manifestava una inquietud motriu, tics, es
mossegava les ungles, i tenia un joc molt dispers. No sabia perquè
venia, a ell no li passava res, però no em va donar la sensació de
que es defenses negant, si no de buidor, com si ell no tingués noció
de que era una personeta, un nen, i com a tal li podien passar coses,
bones, dolentes... i ens ho podiem parlar.
No jugava, ni
dibuixava espontàniament, esperava que jo li manés de fer alguna
cosa i llavors intentava complaure'm amb molta inseguretat. Semblava
com si el seu mon intern, les fantasies, desigs, allò més genuí,
estigues per construir.
La primera
vinculació estava tenyida d'unes ansietats de mort importants. Podem
entendre què difícil li podia ser a aquesta mare el poder contenir
les ansietats de separació del seu fill quan per ella separar-se
era equivalent a poder morir (pensem en els avortaments, en el part
de risc). Per altra banda el pare era una figura poc present, i això
dificultava el procés de triangulació necessari per a construir la
personalitat del nen.
De fet, al
llarg de les entrevistes mantingudes durant el tractament, es va
poder veure com la mare mantenia una dependència i sobreprotecció
extrema envers al fill, això li generava inseguretat i li
dificultava construir una identitat separada de la mare amb la que
pogués sostenir el desig d'aprendre i desenvolupar l'aparell de
pensar per a frenar o contenir l'acció, la impulsivitat.
Cas Jordi
La mare em ve a
veure després d'haver fet un llarg recorregut en diferents
consultes. A l'escola li han dit que el seu fill té TDA-H perquè
no para quiet, a la mestra no li fa cas, i no està atent, cosa que
està comprometent els aprenentatges.
Aviat m'adono
que li costa explicar-me coses del seu fill que te 6 anys. Porta
molts informes, dels diferents professionals i de l'escola, però
ella queda com bloquejada quan jo li demano què em parli d'ell. Quan
se sent més confiada em pot dir que és un nen molt nerviós, com
ella, que també perd els nervis quan no fa cas. Que no expressa el
què sent encara que creu que és molt emotiu i sensible, és
esquerp i no es mostra gelós envers al germà més petit però
intueix que n'està. Quan va començar l'escola bressol, se'n anava
amb tothom. Reconeix que ha sigut després de néixer el segon fill,
amb el que es porta quatre anys, que s'ha adonat, al comparar-los,
que no era normal el que li passava al nen.
De la història
destaco que la mare va passar por a perdre'l durant l'embaràs ja que
havia tingut un avortament espontani abans. Durant els quatre
primers mesos del nen es va sentir molt deprimida, insegura,
incapacitada i sense forces per tirar endavant. La seva mare havia
mort dos anys abans i el dol per la seva pèrdua el va reconèixer al
néixer el seu fill. Es va alleugerir d'aquests sentiments al portar
en Jordi a la guarderia als 4 mesos.
Quan el nen
tenia 2 anys va morir l'avi matern.
El pare, en
aquest cas sí que estava força implicat en el tractament, estava
preocupat pel comportament impulsiu, perquè no feia cas dels límits
que se li posaven i pels rendiments escolars compromesos en aquells
moments. En canvi a la mare li preocupava el molt que li costava el
vincle amb aquest fill que el sentia tant distant.
Aquest
distanciament el vaig viure jo en el tractament durant força temps.
En Jordi entrava a les sessions i ràpidament es posava a jugar amb
les seves joguines i no em tenia en compte per res. Jo posava
paraules, descrivia el que jo veia i em mostrava interessada pel que
ell feia.
En aquest cas,
penso que sota els símptomes de dèficit d'atenció i hiperactivitat
hi havien ansietats molt primitives que no havien pogut ser
elaborades en la relació amb la mare, probablement a causa de la
depressió que aquesta estava patint. Aquest nen es defensava de la
manera que havia pogut: allunyant les emocions, desconnectant-se del
patiment, ignorant a l'altre (pare/mare/mestra/terapeuta) tal com
deuria sentir-se ell, inconscientment: ignorat.
Les entrevistes
periòdiques amb els pares i el tractament individual que es va
realitzar amb ell, va anar bé i un dia va fer un dibuix d'una gran
balena amb un balenó petit i va explicar la següent història:
Hi havia una
vegada un balenó que es va perdre menjant peixets, i li va preguntar
a un dofí on estava la seva mare, li va dir a la esquerra, i no la
veia i li va preguntar a un altra peix, i també li va dir: -a
l'esquerra, i tampoc la veia i finalment va trobar un altra peix que
li va dir :-allà abaix!
Gracies a tu
dofí i als dos peixos, mamà estas aquí!
Podem pensar
que aquest nen se'n adonava quan estava perdut, i havia trobat
recursos, demanar ajuda als peixos, i al dofí, quan necessitava
recuperar la mare, en lloc d'anar d'un lloc a l'altre movent-se per
l'oceà sense saber què buscava.
